Regelversorgung beim Zahnersatz: Was zahlt die Kasse? Festzuschüsse verstehen und nutzen

1. So rechnet die Kasse beim Zahnersatz

Sie haben einen Kostenvoranschlag vom Zahnarzt erhalten und fragen sich, was die Krankenkasse davon übernimmt? Der Begriff Regelversorgung taucht dabei häufig auf und ist der Schlüssel zum Verständnis der Kostenaufteilung beim Zahnersatz.

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt beim Zahnersatz sogenannte Festzuschüsse. Diese richten sich nach dem zahnmedizinischen Befund und decken 60 bis 75 Prozent der Kosten für die Regelversorgung ab. Doch was genau verbirgt sich hinter diesem Begriff? Und was bedeutet es für Ihren Eigenanteil, wenn Sie eine hochwertigere Versorgung wählen?

In diesem Ratgeber erfahren Sie, wie das Festzuschuss-System funktioniert, welche Versorgungsformen es gibt und wie Sie Ihren Eigenanteil berechnen können.

2. Was bedeutet Regelversorgung beim Zahnersatz?

Die Regelversorgung ist die Behandlung, die beim vorliegenden Befund als Standardtherapie gilt. Sie ist medizinisch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in der Festzuschuss-Richtlinie fest, welche Versorgung für welchen Befund als Regelleistung definiert ist.

Wichtig zu verstehen: Die Regelversorgung bedeutet nicht, dass Sie nur diese Behandlung wählen dürfen. Sie dient vielmehr als Berechnungsgrundlage für den Festzuschuss Ihrer Krankenkasse. Sie können jederzeit eine hochwertigere Versorgung wählen. Der Zuschuss der Kasse bleibt dabei gleich, Sie tragen lediglich die Mehrkosten selbst.

Merkmale der Regelversorgung

• Medizinisch ausreichend: Die Versorgung erfüllt alle medizinischen Anforderungen zur Wiederherstellung der Kaufunktion
• Zweckmäßig: Sie ist für den jeweiligen Befund geeignet und erfüllt ihren Zweck
• Wirtschaftlich: Sie entspricht dem wirtschaftlichen Standard ohne vermeidbare Mehrkosten
• Befundbezogen: Für jeden zahnmedizinischen Befund ist eine konkrete Regelversorgung definiert

Ein Beispiel: Fehlt ein einzelner Backenzahn, ist die Regelversorgung in der Regel eine Brücke aus Nicht-Edelmetall. Diese Lösung schließt die Lücke funktionell und ist medizinisch bewährt. Möchten Sie stattdessen eine Vollkeramik-Brücke oder ein Implantat, steht Ihnen das frei. Die Kasse zahlt aber nur den Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert.

3. Festzuschuss: So beteiligt sich die Krankenkasse

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt beim Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse. Diese decken 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung ab. Mit einem lückenlos geführten Bonusheft erhöht sich dieser Anteil.

Bonusheft-Staffelung

• Ohne Bonusheft: 60 Prozent der Regelversorgungskosten
• Nach 5 Jahren: 70 Prozent bei nachgewiesenen jährlichen Zahnarztbesuchen
• Nach 10 Jahren: 75 Prozent bei durchgehend dokumentierten Kontrollen

Für den maximalen Bonus müssen Sie mindestens einmal jährlich zur Kontrolle beim Zahnarzt gewesen sein. Ein einmaliges Versäumnis innerhalb von zehn Jahren kann folgenlos bleiben. Bei längeren Unterbrechungen beginnt die Frist jedoch von vorn.

Härtefallregelung bei geringem Einkommen

Versicherte mit geringem Einkommen können über die Härtefallregelung 100 Prozent der Regelversorgung erstattet bekommen. Anspruch haben unter anderem Bürgergeld-Empfänger, BAföG-Empfänger und Personen mit Einkommen unter der Einkommensgrenze. Für Alleinstehende liegt diese Grenze bei rund 1.580 Euro monatlichem Bruttöinkommen. Eine gleitende Härtefallregelung greift, wenn Ihr Einkommen knapp über dieser Grenze liegt.

4. Versorgungsformen: Regelversorgung, gleichartig & andersartig

Neben der Regelversorgung gibt es zwei weitere Versorgungsformen: die gleichartige und die andersartige Versorgung. Der Unterschied liegt in der Art und dem Umfang der gewählten Behandlung. Für Ihren Eigenanteil ist diese Unterscheidung entscheidend.

Gleichartige Versorgung

Eine Versorgung ist gleichartig, wenn sie die gleiche Zahnersatzart wie die Regelversorgung nutzt, aber zusätzliche Leistungen beinhaltet. Typisches Beispiel: Statt einer metallischen Vollkrone wählen Sie eine Zirkonkrone. Die Krankenkasse zahlt den gleichen Festzuschuss wie bei der Regelversorgung. Die Mehrkosten für das hochwertigere Material tragen Sie selbst.

Andersartige Versorgung

Andersartig bedeutet, dass Sie eine komplett andere Zahnersatzart wählen als in der Festzuschuss-Richtlinie vorgesehen. Das klassische Beispiel: Statt einer Brücke entscheiden Sie sich für ein Implantat. Auch hier erhalten Sie den befundbezogenen Festzuschuss. Da Implantate jedoch deutlich teurer sind als Brücken, fällt Ihr Eigenanteil entsprechend höher aus.

Bei der Abrechnung gibt es ebenfalls Unterschiede: Die Regelversorgung wird über den Bewertungsmaßstab Zahnärztlicher Leistungen abgerechnet. Bei gleichartiger Versorgung erfolgt eine kombinierte Abrechnung, bei andersartiger Versorgung wird komplett nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet.

5. Regelversorgung Beispiele: Kronen, Brücken & Prothesen

Die konkrete Regelversorgung hängt vom zahnmedizinischen Befund ab. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat verschiedene Befundklassen definiert, denen jeweils bestimmte Standardtherapien zugeordnet sind.

Häufige Befunde und ihre Regelversorgung

• Stark zerstörter Zahn: Metallische Vollkrone im Seitenzahnbereich. Gesamtkosten etwa 400 Euro, Festzuschuss ohne Bonus rund 240 Euro.
• Einzelne Zahnlücke: Brücke aus Nicht-Edelmetall. Im Seitenzahnbereich liegen die Gesamtkosten bei etwa 920 Euro, der Festzuschuss ohne Bonus bei rund 550 Euro.
• Mehrere fehlende Zähne: Modellgussprothese als herausnehmbarer Zahnersatz. Bei größeren Lücken oder fehlendem Pfeilerzahn wird eine Teilprothese zur Regelversorgung.
• Zahnloser Kiefer: Totalprothese. Im Oberkiefer und Unterkiefer gelten unterschiedliche Befundnummern mit entsprechenden Festzuschüssen.

Die fünf Befundklassen im Überblick

1. Befundklasse 1: Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung
2. Befundklasse 2: Zahnbegrenzte Lücke mit einem oder mehreren fehlenden Zähnen
3. Befundklasse 3: Freiendsituation oder größere Lücken, die herausnehmbaren Zahnersatz erfordern
4. Befundklasse 4: Restzahnsituation mit kombiniertem Zahnersatz
5. Befundklasse 5: Zahnloser Kiefer mit Totalprothese

6. Eigenanteil berechnen: Was Sie selbst zahlen

Die Berechnung Ihres Eigenanteils ist einfach: Von den Gesamtkosten ziehen Sie den Festzuschuss der Krankenkasse ab. Der verbleibende Betrag ist Ihr Eigenanteil.

Rechenbeispiel: Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich

Bei einer Einzelzahnlücke zeigt sich der Unterschied zwischen den Versorgungsformen deutlich. Der Festzuschuss ohne Bonusheft beträgt jeweils rund 550 Euro.

• Regelversorgung (NEM-Brücke): Gesamtkosten 920 Euro abzüglich 550 Euro Festzuschuss ergibt einen Eigenanteil von etwa 370 Euro
• Gleichartig (Vollkeramik-Brücke): Gesamtkosten 1.800 Euro abzüglich 550 Euro Festzuschuss ergibt einen Eigenanteil von etwa 1.250 Euro
• Andersartig (Implantat): Gesamtkosten 3.000 Euro abzüglich 550 Euro Festzuschuss ergibt einen Eigenanteil von etwa 2.450 Euro

Bei einem lückenlos geführten Bonusheft über zehn Jahre erhöht sich der Festzuschuss auf rund 690 Euro. Der Eigenanteil bei Regelversorgung sinkt dann auf etwa 230 Euro. Bei höherwertigen Versorgungen macht der Bonus-Zuschlag jedoch nur einen kleinen Teil der Mehrkosten aus.

7. Fazit

Die Regelversorgung beim Zahnersatz ist die Berechnungsgrundlage für den Festzuschuss Ihrer Krankenkasse. Sie steht für eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Standardtherapie. Sie selbst haben die freie Wahl: Sie können bei der Regelversorgung bleiben oder sich für eine gleichartige oder andersartige Versorgung entscheiden.

Bei höherwertigen Versorgungen wie Vollkeramik oder Implantaten steigt der Eigenanteil erheblich. Eine Zahnzusatzversicherung kann diesen Eigenanteil reduzieren oder je nach Tarif sogar komplett übernehmen. Besonders bei teuren Behandlungen wie Implantaten macht sich eine gute Absicherung bezahlt.

8. Häufig gestellte Fragen